No. 126 圧損傷(いわゆる褥瘡)について

圧損傷(いわゆる褥瘡)について

1961年にKosiakは、わずか70mmHgの圧力でも2時間連続で加わることで、ラットの筋肉に中等度の組織学的変化を生じたことを報告しました(1)。さらに1974年、Dinsdaleはせん断力が加わると血流低下を引き起こすために必要な圧力はさらに少なくてすむようになり、圧障害の発生を助長すると報告しました(2)。1992年から1995年にかけて、保健医療政策研究機関(AHCPR、現在はヘルスケアリサーチアンドクオリティー(AHRQ))が、褥瘡の予防と治療に関する画期的なガイドラインを発表しました。2014年には米国褥瘡諮問委員会(NPUAP)と他の国際機関との協力により、575件のエビデンスに基づいた推奨事項からなる包括的な臨床実践ガイドラインが公開されました。

2016年4月NPUAPは、ステージ1傷害が以前の病期分類システムでは「潰瘍」として記述されていたため、一般的な用語の「圧力潰瘍」を「圧損傷」に置き換えました。「圧損傷」はNPUAPによって以下のように定義されています(3)：

皮膚の局所的な損傷で、その下の軟部組織の損傷を伴っている場合もあり、多くは骨突出部や医療機器などに関連して起こったもの。損傷は皮膚に傷がない場合も潰瘍が形成されている場合もあり、有痛性のこともありうる。損傷は集中した持続する圧力や、圧力とせん断力の組み合わせの結果生じる。軟部組織の損傷しやすさは、微小環境や栄養状態、循環、合併症、軟部組織の状態に影響される

圧損傷はNPUAPガイドラインで以下の様にステージ分類されています：

その他の圧損傷:

医療機器関連圧損傷 – この分類は原因に基づいた分類です。検査や治療のために用いる医療機器による圧損傷です。その結果生じる圧損傷は装置の形状に適合するものになります。損傷はステージ分類を使用してステージングする必要があります。

粘膜の圧損傷 – 粘膜の圧損傷は医療機器の使用歴を持つ粘膜部分に見られる。組織の解剖学的構造のため、これらの傷害をステージ分類することはできません。

予防と治療

圧損傷の予防には、適切なシーティング/寝具、適切なポジショニング、圧力を逃がす事に関する教育(例えば、座位時には15-20分ごとに30秒以上の体重シフトを行う、臥床時には2時間毎に体位交換する、など)、適切な皮膚のモニタリングが含まれます。他に取り組むべき課題としては、栄養、組織灌流、酸素化、局所の体温管理、および皮膚のうるおい管理が含まれます。

圧損傷の治療には、圧の除去、他の病因因子の治療、感染症の治療、壊死組織の壊死組織切除(鋭利な、機械的、酵素的または自己溶解性)、定期的な創洗浄および適切な創傷被覆材の使用が含まれる。局所的な抗菌薬(例えば、スルファジアジン銀)は、適切なでブリードマンや洗浄でも治癒しない創で助けになるかもしれない。創傷培養物は一般的に有用ではありません。なぜなら、ほとんどの創傷には細菌が定着しているからです。抗菌薬の全身投与は、骨髄炎、蜂窩織炎、または全身感染症が疑われる場合に限られます。

電気刺激、超音波、紫外線、レーザー照射、高圧酸素などは、創傷修復を促進するために臨床応用されています。電気刺激は、急性および慢性創傷治癒の様々な段階において有益な効果を有することが示されている。電気刺激は、感染を減少させ、細胞性免疫を改善し、組織灌流を増加させ、皮膚創傷治癒を促進します(4,5)。超音波はキャビテーションとマイクロストリーミングによって治癒を促進するかもしれません。キャビテーションは、柔らかい組織内の微小なミクロンサイズの泡の生成と振動です。これらの泡による圧力が細胞の変化を引き起こすと考えられています。超音波は同時に、機械的圧力に起因する流体の動きであるマイクロストリーミングを引き起こします。組み合わせた超音波のこれらの特性は、創傷治癒を促進することができる細胞の活性化を生じます(5)。超音波はまた、創傷床をみて評価するためにも使用されます。最近では、様々な周波数および振幅での低強度振動が、大循環および微小循環における血流の改善や創傷治癒を促進する目的で用いられています(5)。

血流の保たれている健全な外科的皮弁を移植することによって、非感染性の深部損傷の治癒を促進することができます、しかし、皮弁は、特に初期の治癒段階の間は圧損傷に対して脆弱です。

参考文献

1.Kosiak M. Etiology of decubitus ulcers. Arch Phys Med Rehabil. 1961;42:19–29.

2.Dinsdale SN. Decubitus ulcers: role of pressure and friction in causation. Arch Phys Med Rehabil. 1974;55:147–154.

3.The National Pressure Ulcer Advisory Panel. Stages of a Pressure Ulcer from the National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) announces a change in terminology from pressure ulcer to pressure injury and updates the stages of pressure injury. www.npuap.org

4.Ennis WJ, Lee C, Gellada K, et al. Advanced technologies to improve wound healing: electrical stimulation, vibration therapy, and ultrasound-what is the evidence? Plast Reconstr Surg. 2016;138(3 Suppl):94S–104S.

5.Ud-Din S, Bayat A. Electrical stimulation and cutaneous wound healing: a review of clinical evidence. Healthcare (Basel). 2014;2(4):445–467.