回復期リハビリテーション病棟 ミニレクチャー No. 90

高齢者の糖尿病は積極的に治療しないほうがよい

 

糖尿病は、尿に糖が含まれることからついた名前ですが、本当のところの問題は、血液の中に過剰な糖が存在することにあります。糖が多量に血液の中にあると血管の壁を内側から傷つけ、様々な病気の原因になります。脳血管障害や心筋梗塞、腎不全、神経障害や網膜症など大小の血管の障害によって起こる病気です。

 

回復期リハ病棟に入院してくる患者さんの中には、糖尿病を持っているひとが比較的多いです。その程度は、薬もインスリンも使用していない人から、1日4回のインスリン注射が必要な人までさまざまです。

 

糖尿病の治療は、次々と新薬が発売され、食事療法についても糖質制限や地中海食など色々な意見が飛び交い、数年前まで正しいと思われていたことが、今や全然違っている、なんてことが日常茶飯事です。そのような状況でも、糖尿病の治療で重要な基本的な考え方があります。それは、糖尿病の治療の目的は血糖値やHbA1cが下がることではありません。そんなバカな、と思うかもしれませんが、糖尿病治療の真の目的は、治療をする事でその後の病気(脳卒中心筋梗塞、網膜症、腎不全、神経障害など)が予防できて、健康に過ごせる寿命が伸びることです。たとえ物凄く血糖値が低下する治療があったとしても、逆に副作用で寿命が縮まるのでは意味がありません。

 

2018年、米国内科学会が5つのガイドラインを統合して、2型糖尿病におけるHbA1cの目標値についての最新の指針を出しました。治療の目標は個々の患者さんの状況を踏まえて決定すべきであると述べられています。ほとんどの患者さんで目標HbA1cは7~8%の間にすべきで、6.5%を下回っている場合は治療を弱めよ、と言っています。さらに、余命が10年未満と予想される患者さん(概ね80歳以上の人)や、介護施設入所者、衰弱した患者さんにおいては、高血糖による症状を最小限にするための治療を行うようにして、むやみに目標のHbA1cの値を設定して治療しないように推奨しています。

 

2型糖尿病の患者さんに対して、厳密な治療で血糖コントロールをした場合と普通の治療をした場合を比較した研究が過去に複数行われましたが、どの研究結果でも厳密に積極的な治療を行っても、その後の病気は大して減らせず、寿命も伸びず、逆に普通の治療を行なった場合よりも死亡率がむしろ高くなってしまいました。これらの研究の対象は高齢者がほとんどであったため、もちろん若い糖尿病患者さんでは、また別の話です。少なくとも先に述べたような高齢の患者さんでは、一生懸命に血糖値を正常化させることの意義は少ないと言って良いと思います。

 

参考

Qaseem A et al. Hemoglobin A1c targets for glycemic control with pharmacologic therapy for non-pregnant adults with type 2 diabetes mellitus: A guidance statement update from the American College of Physicians. Ann Intern Med 2018 Mar 6; [e-pub]. 

回復期リハビリテーション病棟 ミニレクチャー No. 89

大腿骨頚部骨折の手術は早めに

 

高齢者では、転倒して大腿骨頚部骨折をおこすひとがたくさんいます。回復期リハ病棟に入院している患者さんでも、あってほしくはないですが、転倒してしまい不幸にも大腿骨頚部を骨折してしまう場合があります。こんな時は、手術の出来る病院へ転院することになりますが、どのくらい急ぐ必要があると思いますか? 例えば金曜日の夜中に転倒して骨折が見つかった場合、ベッド上で絶対安静にして月曜まで待ってもよいでしょうか?それともすぐに緊急転院した方がよいでしょうか?

 

2011年に発行された本邦の大腿骨頚部/転子部骨折診療ガイドラインでは、「できる限り早期の手術を推奨する」とされています。早期というのは「24時間、2日、3日、4日以内」で、早期手術のほうが優れているのは、合併症が少なく、生存率が高く、入院期間が短いという点です。アメリカ外科学会の最新ガイドラインでは、「早期」がもっと早く設定されており、大腿骨頚部骨折の患者は「48時間以内」に手術を受けることが推奨されています。

 

そこからさらに「もっと早く手術を受ければ、もっと良い結果が得られるのではないか?」と考える人がいて、カナダの研究者が平均年齢80歳の大腿骨頚部骨折患者42000人を、病院到着から手術までにかかった時間によって、結果がどう変わるか研究しました。

 

実際のところ手術までにかかった時間の平均は39時間で、2/3の患者さんが24時間よりも長くかかっていました。合併症やその他の術前リスクを調整した上で評価すると、24時間以上経過した患者ではそうでない患者と比較して、術後の合併症が増えていました。24時間以内の早期手術を受けた患者では、有意に30日後の死亡率が低くなっていました(5.8% vs. 6.5%;number needed to treat [NNT] 127)。そして、術後30日の合併症(心筋梗塞や肺炎、静脈血栓症など)も少なかったのです(10% vs. 12%;NNT 48)。

 

つまり、大腿骨頸部骨折の患者さんは「できる限り早く、できれば24時間以内」に手術を受けるほうが術後の死亡率や合併症の起こる確率が減るのです。もちろん、医療体制の問題や、もともと持っている合併症の影響で手術をすぐに行えない場合もあります(例えば脳梗塞後で抗凝固薬を飲んでいて休薬期間が必要など)。ですが、回復期リハ病棟で安静臥床して待つ理由はありません。大腿骨頚部骨折と診断されたら、迅速に手術が可能な病院へと繋げることが重要です。

 

参考

Pincus D et al. Association between wait time and 30-day mortality in adults undergoing hip fracture surgery. JAmA 2017 Nov 28; 318:1994.

Vrahas MS and Sax HC. Timing of operations and outcomes for patients with hip fracture― It’s probably not worth the wait. JAmA 2017 Nov 28; 318:1981. 

大腿骨頚部/転子部骨折診療ガイドライン 改訂第2版, 2011

回復期リハビリテーション病棟 ミニレクチャー No. 88

入院中の高齢者の転倒予防

 

入院中の高齢者は転倒のリスクが高いです。疾患がある上に、慣れない環境で、さらに治療による副作用まであるのですから当然といえば当然です。転倒は複数の要因によって起こることが殆どです。病気を治療する行為の多くが転倒のリスクを高めてしまいます。例えば、心不全に対する治療での降圧薬、利尿薬、モニター装着、膀胱留置カテーテルなどは、全て転倒リスクを増加させます。なので、「これさえすれば転倒は予防できる!」という様な単純な、対策はありません。

 

転倒のリスクは大きい順に、「過去の転倒歴」「バランス障害」「筋力低下」「視力障害」「ポリファーマシー」「歩行障害」「うつ状態」「起立性低血圧」「ADL障害」「80歳以上」「女性」「低BMI」「尿失禁」「認知症」「糖尿病」「疼痛」という報告があります。

 

当たり前といえばそうですが、一度転倒した人は要注意です。「バランス障害」「筋力低下」に対しては運動療法エビデンスがあり、強く推奨されています。ただし、この運動療法には必ずバランス訓練が含まれていなければなりません。バランス訓練としては太極拳が勧められています。太極拳の動きには片足立ちや、体重移動を伴う動きが多く含まれている、ゆっくりとした動きであるのが良いようです。また、日中はベッドから出て過ごし、歩いても椅子に座っていても良いので、とにかく安静臥床による起立性低血圧を予防することが重要です。

 

内服薬については、転倒リスクの高くなる薬(降圧薬、α拮抗薬、硝酸薬、麻薬、抗ヒスタミン薬、抗けいれん薬、プリンペラン、抗パーキンソン薬、ジギタリスなど)を処方した場合は、経過を観察する必要があります。とくに向精神薬や抗コリン薬はリスクと利益を慎重に見極め、使用は最小限に留めます。また転倒リスクの高い薬でなくても、多剤併用(ポリファーマシー)状態の場合、具体的には4剤以上内服している場合はリスクが高いため、不要な薬はできるだけ減らします。

 

静脈ラインや膀胱留置カテーテルはできる限りはやく終了します。身体抑制も薬物的抑制(抗精神病薬ベンゾジアゼピン系など)も、「抑制を始めたときから」できる限り終了するように評価します。

 

これらのことを行なっても、病院での転倒の多くは防ぐことができない可能性が高いです。ベッドアラームも転倒を減少させるというエビデンスは無く、アラームが頻回に鳴ることによる疲労(患者もスタッフも)が増えるだけかもしれません。また認知症のある患者さんの転倒を予防するエビデンスのある方法は今までのところひとつもありません。転倒リスクが特に高い患者さんでは歩行時の見守りをするしかありません。

 

参考

仲田和正:トップジャーナルから学ぶ総合診療アップデート 第2版, 株式会社シービーアール, 2017.

回復期リハビリテーション病棟 ミニレクチャー No. 87

高次脳機能障害 その5:遂行機能障害とは?

 

「遂行機能」は今まで出てきた「注意」や「記憶」と比べると普段使わない言葉ですが、何となく意味はわかるのではないでしょうか。普段の生活で私たちは、何をするにしても目的を持って行動しています。その目的を明確に意識していることもあれば、無意識の場合もあるかもしれませんが、とにかく無目的に動くことはめったにありません(ゼロとはいいませんが)。

 

遂行機能は、この目的をもった一連の行動を成し遂げるために必要な能力です。細かく分けると、第一に「何をしたいのか構想する能力」、そして「目標を達成するための段階を考え、行動の枠組みを決定する能力」、次に「一連の各行為を順序よく開始、維持、または中止する能力」、最後に「常に目標を意識し遂行中の行為がどの程度目標に近づいているかを評価する能力」です。

 

遂行機能が障害されると、仕事や家事などの段取りが悪くなります。1つの行動なら出来ても2つ以上の行動になると同時にはできなくなります。例えば、「洗濯をしながら料理など、1つは出来ても2つの行動となると出来ない」「スマートフォンやパソコンの操作が分からない」「買い物で複数の商品を比較できない、割引サービスなどが分からない」などの症状がみられます。また優先順位も付けられないので、2つ以上のことを頼まれると行動に移せなくなります。

 

さらに、計画的な行動が出来ないので、刺激に対して衝動的な行動を取りがちです。例えば仕事をしている最中に別のことに注意が向き、仕事を効率的に進めることが出来なくなったり、ゴールを決めずに作業を開始してしまうことがあります。

 

また、目標を立てることが出来ない、もしくは目標を立ててもプロセスを計画出来ないので行動を開始できません。周囲からは、無関心で自発性が欠けているように見えてしまう可能性もあります。一方で、ひとつのことを実行することは出来るので、誰かに指示をされると行動出来ます。ただし、指示が無いとどうして良いか分からず行動できなくなります。例えば日常生活の中でも、作業の順序を全てメモし、その通りでないと物事を進めることが出来ません。

 

注意を持続させて客観的に自分を見ることが出来なくなるので、状況の変化に応じて対応することが出来なくなります。第三者目線で自分の行動を評価することや分析・改善することが出来ないので、同様の失敗を繰り返すことも少なくありません。

 

遂行機能は前頭葉が担う機能ですので、前頭葉の傷害でみられますが、様々な認知機能が複合された機能ですので、その他の脳の部位の傷害でもみられます。認知症でも当然みられます。純粋な前頭葉傷害による遂行機能障害の場合は、適切な課題・ゴール設定を行い問題解決を行う練習することで、ゆっくりですが少しずつ改善することが多いです。他にはスケジュール帳や、マニュアルを補助的に用いたりします。

 

参考

先崎 章:高次脳機能障害 精神医学・心理学的対応ポケットマニュアル, 医歯薬出版株式会社, 2014.

原 寛美:高次脳機能ポケットマニュアル 第3版, 医歯薬出版株式会社, 2015.

回復期リハビリテーション病棟 ミニレクチャー No. 86

高齢者のかゆみ

 

加齢変化により皮膚は光沢がなくなり細かくひび割れた状態になります。皮膚のバリア機能が低下しちょっとの刺激を「かゆみ」と認識してしまう場合があります(老人性乾皮症)。他にも様々な原因でかゆみが起こりますが、ポイントは「かゆみの範囲」と「原因となる発疹の有無」です。

 

1.かゆみの範囲が限局性で、原因となる発疹がない

  • 老人性乾皮症:低湿度の冬場に多い。治療は保湿剤。痒みが強い場合はステロイド外用薬を併用する。
  • 限局性皮膚掻痒症前立腺肥大や痔、糞尿の刺激によって陰部に限局して起こるものや、頸椎症・脊髄症などで、脊髄神経の支配領域に一致した知覚異常によって起こるかゆみなどがある。治療は原因の是正とかゆみに対する対症療法(抗ヒスタミン薬の内服や外用薬)。

 

2.かゆみの範囲が広範で、原因となる発疹がない

  • 老人性皮膚掻痒症:老人性乾皮症が全身に起こった状態。治療は保湿剤などの外用薬や第2世代抗ヒスタミン剤の内服。
  • その他の皮膚掻痒症:閉塞性黄疸、肝・胆嚢・膵のがん、慢性腎不全、糖尿病、痛風甲状腺機能低下症、貧血、多血症、悪性リンパ腫白血病多発性硬化症寄生虫妄想、神経症、薬剤、食事、ストレス、アレルギーなどさまざまな原因がある。治療は原因疾患の治療と対症療法。

 

3.かゆみをもたらす発疹がある

  • 皮脂欠乏性皮膚炎:老人性乾皮症などがあって掻いてしまうことが引き金になり免疫反応が誘導され湿疹ができた状態。治療はステロイド外用薬と保湿剤。
  • 脂漏性皮膚炎:頭部、顔面、耳後部、腋窩、胸部や背部正中部、臍周囲などにみられる鱗屑、紅斑でかゆみは軽度。ふけ症も軽症の脂漏性皮膚炎。中年男性に好発するが高齢者でも発症する。皮膚に常在する真菌のマラセチアが発病因子とされている。治療は抗真菌薬の外用、重症の場合はステロイドの外用薬を併用する。
  • 疥癬:ヒゼンダニによる感染。夜間の激しいかゆみ、腋窩や下腹部に散在する丘疹、手掌・指間の丘疹・小水疱と疥癬トンネルが特徴的だが、発病初期(~1ヶ月)は発疹がわずかなため皮膚掻痒症との鑑別が難しい。診断は検鏡やダーモスコピーによる虫体・虫卵の確認による(No.84参照)。

 

 

参考

大庭建三:すぐに使える高齢者総合診療ノート 第2版, 日本医事新報社, 2017.

回復期リハビリテーション病棟 ミニレクチャー No. 85

運動療法 その1:筋力増強訓練

 

リハビリテーションの中心となる治療は何と言っても運動療法です。その中でも特に筋力増強訓練、いわゆる「筋トレ」はどのような疾患の患者さんにとっても必要です。筋トレと聞くと、スポーツジムの様なところでダンベルやバーベルなどの重いものを持ち上げる運動を想像するかもしれません。そんな運動、高齢で病気のある人にさせる必要なんかないのでは?と思うかもしれません。

 

もちろん寝たきりの高齢者をスポーツジムに連れて行く必要はありません。筋力を増強させ、筋が肥大するためには、最大筋力の35%を超える収縮が必要になります。20~35%の筋収縮では筋は維持され、それ以下の筋力しか使ってないと筋萎縮が起こります。ですので長く寝たきり状態にあり、筋萎縮で最大筋力がわずかしかない患者さんにとっては、日常生活の中の動作をこなすだけでも十分な筋トレになっているのです。その人の筋力に応じた負荷をかければよいのです。

 

「訓練」というと、なにか特殊な場所と特別な器具を用いて、特別なことをするような印象を受けるかもしれませんが、そんなことはありません。リハに関わる人の中には「訓練」という言葉がもつこのような印象が、リハへの誤解に繋がると考え「訓練」という言葉を使わない方が良いと主張する人もいます。ただ、代わりの言い方が「トレーニング」とか「エクササイズ」とか横文字くらいしかないので、高齢の患者さん相手には結局「訓練」の方が理解しやすかったりします。ちなみに高齢者の少なからずの方が「リハビリ」というと、マッサージと温熱・電気療法など(物理療法といいます)と思っています。

 

十分な量の筋トレを続けていると2週間くらいで筋力がアップします。しかしこの段階では筋が太くなっているわけではなく、今まで使われてなかった筋線維が使われるようになったことで筋力が増えただけで、筋トレをやめるとまたすぐに元に戻ります。さらに筋トレを続けて3週間を超えた頃から筋の肥大が起こります。

 

筋トレをして筋力がついてムキムキになっても、それが日常生活動作能力に結びつかなければ意味がありません。なので、それぞれの患者さんが獲得したい動作に必要な場所の筋を鍛える必要があります。獲得したい動作を筋トレに取り入れることが重要です。立ち上がりや歩行が上手になりたければ、下半身の筋トレに重点を置く必要があります。

 

最近は、多くの回復期リハ病院で、病棟での集団訓練として、毎日立ち座り訓練を行っているところが増えました。椅子や車椅子からの立ち上がり・座り動作を100回以上実施していることが多いです。反復訓練が必要です。もちろん無理をしすぎると腱や靭帯を痛めたり、筋肉痛が発生することがあります。どの程度の負荷と回数がそれぞれの患者さんにとって最適か評価して、多すぎず少なすぎない、筋トレを行うようにしましょう。

 

参考

久保 俊一 総編集:リハビリテーション医学・医療  コアテキスト, 日本リハビリテーション医学会 監修, 医学書院, 2018.

回復期リハビリテーション病棟 ミニレクチャー No. 84

感染対策: 疥癬について

 

疥癬(かいせん)とはヒトヒゼンダニが皮膚の角質層に寄生する感染症です。激しいかゆみと体幹・四肢の丘疹・掻爬痕が特徴です。疥癬には「通常疥癬」と「角化型疥癬」の2つがあります。寄生するダニは同じものですが、寄生している数が違います。通常疥癬では数十匹以下とされていますが、角化型疥癬では100~200万匹、時には500万匹にもなり、直接接触の他にも、患者さんから落ちたアカが周囲に飛び散ることでも感染が起こります。

 

通常疥癬では、感染後約1ヶ月の無症状の潜伏期間を経て発症し、痒みが強く夜間に増強するのが特徴です。皮疹は3種類あります。

  • 紅斑性小丘疹:胸腹部や大腿内側、上腕や前腕の屈側、腋窩に好発します
  • 小豆大赤褐色の小結節:外陰部、腋窩、肘頭に好発します
  • 疥癬トンネル:長さ数mmの皮疹で、手関節から末梢の指間、指側面、手掌、腋窩、臀部に好発します。疥癬に特徴的な所見です

通常は頭頚部には発症しません。

 

角化型疥癬は、老衰、重症感染症、悪性腫瘍などがあり免疫が低下している人に発症します。特徴は角質の増殖で、黄白色の鱗屑が蛎殻のように厚く付きます。好発部位は体幹・四肢の関節背部や骨の突出部で、頭頚部にも発症します。痒みはまったくない場合もあります。

 

治療は外用薬と内服があります。外用薬(フェノトリン、クロタミトンなど)は、通常疥癬では頚部以下の全身、皮疹の無いところも全てに塗布します。とくに指間部、外陰部、臀部を塗り残さないようにします。角化型疥癬患者では顔面、頭部も含めて全身に塗布します。ダニは角質の中に寄生していますので角質をしっかり落とすことが大切です。フェノトリンローションを全身に外用し、その上に肥厚した角質層や痂皮を軟化・除去するためにサリチル酸含有ワセリンや亜鉛華軟膏を外用し、密封療法を行います。柔らかくなった角質は、入浴などでふやかし、ブラシなどを用いて除去します。皮膚の処置はフェノトリンローション外用日以外の日にも毎日行います。爪疥癬の有無も必ずチェックします。

 

内服薬はイベルメクチンというもともとは寄生虫に対する薬を内服します。副作用として悪心・嘔吐や白血球減少、肝機能障害があることがあり内服前と内服5-7日後に血液検査を行います。他に重大な副作用として、中毒性表皮壊死症があります。

 

感染対策は、通常疥癬では隔離不要で一般の感染症と同様の対策で良いですが、角化型疥癬では、個室隔離し治療を行います。診療症状が改善し治療を終了した後も、数ヶ月再発しないかどうかフォローします。

 

参考

大湾 知子:もっといい方法がみつかる 目からウロコの感染対策, 南江堂, 2012.

[rakuten:book:15741633:detail]

疥癬診療ガイドライン(第3版):日本皮膚科学会ガイドライン, 2015.