ミニレクチャー No. 106 心肺機能は鍛えるほど長生きできる？

心肺機能は鍛えるほど長生きできる？

Association of Cardiorespiratory Fitness With Long-term Mortality Among Adults Undergoing Exercise Treadmill Testing 

Kyle Mandsager, MD; Serge Harb, MD; Paul Cremer, MD; Dermot Phelan, MD, PhD; Steven E. Nissen, MD; Wael Jaber, MD 

JAMA Network Open. 2018;1(6):e183605. より

IMPORTANCE 習慣的な激しい運動が心血管系に有害であることがわかり、運動の有益性について疑問視されることがある

OBJECTIVE 全死亡率と有酸素運動の関係についてトレッドミルを用いて評価

DESIGN, SETTING, AND PARTICIPANTS この後ろ向きコホート試験には、アカデミックメディカルセンターで1991年から2014年まで、8.4年間フォローされた患者が登録されている。患者は、年齢と性別ごとに心肺機能別に分けられてトレッドミルを行なった：心肺機能が低い群(25%未満)、平均より下の群(25-49%)、平均より上の群(50-74％)、高い群(75-97.6％)、ずば抜けて高い群(􏰀97.7%以上)

EXPOSURES 有酸素運動を実施した。トレッドミルを利用して、予想される最大METs量の運動を実施

MAIN OUTCOMES AND MEASURES 全死亡率 

RESULTS この研究の参加者は122007人(平均年齢[SD]53.4[12.6]歳；72173 [59.2%]が男性)であった。死亡した人は13637人で、110万人年であった。リスク調整後の全死亡率は、心肺機能と逆相関しており、心肺機能のすば抜けて高い群で最も低かった(ずば抜けて高い群 vs 低い群：補正ハザード比 0.20；95% CI 0.16-0.24；P < .001、ずば抜けて高い群 vs 高い群：補正ハザード比 0.77；95% CI 0.63-0.95；P = .02)。この心肺機能の低下に伴う全死亡率の増加(低い群 vs ずば抜けて高い群：補正ハザード比 5.04；95% CI 4.10-6.20；P < .001；平均より下の群 vs 平均より上の群：補正ハザード比1.41；95% CI 1.34-1.49；P < .001)は、いわゆる昔から言われている危険因子(心血管疾患の補正ハザード比は1.29；95％CI 1.24-1.35；P< .001；喫煙： 補正ハザード比1.41；95% CI 1.36-1.46；P < .001；糖尿病；補正ハザード比1.40；95% CI 1.34-1.46；P < .001)に匹敵するか、ものによってはより大きなリスクである。サブグループ解析によると、心肺機能がずば抜けて高い群で得られた効果は、70歳以上の人(補正ハザード比0.71; 95% CI 0.52-0.98；P = .04)や高血圧症のある人(補正ハザード比0.70；95% CI 0.50-0.99；P = .05)でもみられた。年齢性別毎の平均よりも2標準偏差優れた心肺機能の人において、もっとも全死亡率が低かった。

CONCLUSIONS AND RELEVANCE 心肺機能と全死亡率は逆相関しておりその関係には上限がなかった。つまり心肺機能は鍛えれば鍛えるだけ全死亡率が低下するという結果であった。それは高齢者や高血圧患者においても認められた。ヘルスケアの専門家は患者に対して高いレベルのフィットネスの到達と維持を推奨すべきである。

＊参考：METs表の一部

4.0 徒歩通勤、水中ウオーキング、自転車：16.0km/時以下、太極拳、高齢者・身体障害者の介護、カーリング、卓球、バレーボール

4.5 11.3kg以下のモノを運ぶ、ゴルフ、バトミントン

4.8   ダンス(バレエ/ジャズダンス/タップダンス)

5.0 松葉杖で歩く、野球

5.5 エルゴメーター：100ワット、室内運動(一般)

6.0 家財道具の移動、スイミング、ジョギング&歩行(10分以下)、自転車：16.1-19.2km/時、ウェイトリフティング

6.5 スポーツ教室のインストラクター、エアロビックダンス

7.0 テニス、サッカー、スキー、ジョギング、スイミング(背泳)、エルゴメーター：150ワット

8.0 荷物の運搬(重い)、登山、ランニング:8.0km/時、自転車：19.3-22.4km/時、腕立て伏せ/懸垂/腹筋運動

8.5 マウンテンバイク

9.0 荷物を2階に運搬、ランニング:8.4km/時

10.0 柔道、空手、キックボクシング、ランニング:9.7km/時、スイミング(平泳ぎ)

11.0 スイミング(バタフライ/速いクロール)、ランニング:10.8km/時

15.0 ランニング:14.5km/時

ミニレクチャー No. 105 比較的徐脈とは？

比較的徐脈とは？

38.3度よりも高い発熱があると、心拍数は1度上がるにつれて8～10回/分増える。これは1800年代にCarl von Liebermeisterによって発見されたのでLiebermeisterの法則という。38.3度以上の発熱があるにもかかわらずこの法則通りの心拍数の上昇がみられない状態を「Faget徴候」または「比較的徐脈」という。比較的徐脈は38.9度を超える体温のときには優位な所見と考えれらており、病歴や身体診察、臨床検査データと合わせて用いられる。比較的徐脈はいくつかの感染性疾患と非感染性疾患でみられる。

非感染性疾患 ― リンパ腫、薬剤熱、詐病、副腎不全、周期性好中球減少症などがある。薬剤熱は薬剤の投与に伴って起こり投与を止めれば速やかに改善する。薬剤熱は入院患者の10%にみられるという報告がある。とくに抗微生物薬で多い。薬剤熱では、熱があることに気がつかなかったり、他の症状がないことが多い。周期性好中球減少症は、周期性の発熱と比較的徐脈を呈するとされており、G-CSF、IL-6、TNF-αなどが造血を促進するのみならず、比較的徐脈にも関与しているとされている。

感染性疾患 ― 症例数が少ないためにある感染症における比較的徐脈の発生率ははっきりしない。比較的徐脈は細胞内感染をするグラム陰性菌による感染症の早期や晩期にみられたり、レプトスピラ症や腸チフスの回復初期にみられることがある。また、Q熱や、ツツガムシ病、発しんチフスの患者でもみられる。

腸チフスでは比較的徐脈が成人ではまれに(15-20%)認められるが、小児では認められない。比較的徐脈は他にも、ある種のウィルス感染症(デング熱やサシチョウバエ熱)、リケッチア(アナプラズマ病やエーリキア症)、原虫感染症(マラリア、バベシア症、シャーガス病)そしてレプトスピラ症(スピロヘータ) でもみられる。しかしブルセラ症では起こらない。ライム病では比較的徐脈が起こるかもしれない。デング熱やサシチョウバエ熱に加えて、他のウィルス性出血熱(ラッサ熱やリフトバレー熱、クリミアコンゴ熱、エボラ出血熱、マールブルグ病、黄熱)も比較的徐脈を呈する。興味深いことに、デング熱や黄熱、ウエストナイルウィルスはすべて同じRNAウィルス属である。ただしジカウィルスとダニ媒介性脳炎ウィルスも同じ属のウィルスであるが比較的徐脈はみられない。

比較的徐脈の原因となった感染症の鑑別は困難な場合が多い。これらの疾患は臨床症状が非特異的で似通った全身倦怠感、悪寒、頭痛などだからである。レジオネラやエーリキア症では嘔気、嘔吐、下痢があるかもしれない、一方、成人の腸チフスでは便秘になることもある。評価は病歴の聴取から始める。最近これらの病原体が流行している場所へ旅行してないか、動物との接触、汚染された水や食物の摂取の有無、ノミ・ダニに噛まれてないか、などを確認する。発疹の存在とその場所は重要な情報である。例えば腸チフスではバラ疹が20-30%に認められ、多くは胸腹部体幹からはじまるが、ロッキー山紅斑熱は四肢からはじまり体幹へとひろがる。肺炎をともなった比較的徐脈であれば鑑別診断はかなり狭まり、Q熱、レジオネラ、オウム病、ツツガムシ病、野兎病などである。マイコプラズマ肺炎とレジオネラ肺炎という非定型市中肺炎の鑑別において比較的徐脈の有無は重要なポイントとなる。肝炎や消化器症状、肺炎を伴う比較的徐脈の時はレジオネラが考えられる。鳥への暴露(オウム病)、ダニ(ロッキー山紅斑熱、野兎病)、胎盤含有製品、ほこり(Q熱)などの情報も鑑別疾患絞り込みに有用である。

比較的徐脈のみられる頻度は報告によってばらつきがあり、合併症や内服薬(βブロッカーやクロニジン、非ジヒドロピリジン系カルシウム遮断薬)、電解質異常などの心拍数に影響を与えるものについても考慮する必要がある。実際に低ナトリウム血症や高カリウム血症、低カリウム血症は徐脈の原因になる。また低ナトリウム血症はレジオネラやツツガムシ病、ロッキー山紅斑熱の比較的徐脈の患者でよく認められる。 

比較的徐脈が起こる機序については、はっきりわかっていない。炎症性サイトカインの放出や、迷走神経の過緊張、病原菌の心筋への直接的影響、電解質異常などによる説明がなされている。感染症に対する全身性の炎症反応は複雑で、病原体からの外毒素や内毒素と炎症性サイトカインの相互作用から成る。いくつかの炎症性サイトカインは迷走神経を刺激して心拍数を下げる。比較的徐脈はまだよくわかっていない身体所見である。他の症状がはっきりしないときには有用な所見となりうるかもしれないが更なる研究が必要である。

参考文献

The Clinical Significance of Relative Bradycardia.

Ye F, Hatahet M, Youniss MA, Toklu HZ, Mazza JJ, Yale S.

WMJ. 2018 Jun;117(2):73-78.

ミニレクチャー No. 104 下血について

下血について

肛門から血液が排泄されることを「下血」と言います。血液の出所は消化管の「どこか」である場合がほどんどですが、消化管のどの辺りからの出血なのかで、その後の対応が異なってきます。出血源を知ろうと思えば、内視鏡検査で実際に出血しているところをみつければ間違いないですが、胃カメラも大腸カメラも大変な検査ですし、回復期リハ病棟ではまず行えない検査です。そもそも下血した人すべてに内視鏡検査をする必要もありません。

下血の色が、黒いのか、赤いのか、によって出血部位がある程度推測できます。血液は消化管内に滞在する時間が長いほど、黒っぽくなります。消化管内の滞在時間が14時間を超えると便は黒くなります。黒色便(=「タール便」「メレナ」とも呼ばれます)はトライツ靭帯という、小腸の途中(十二指腸と空腸の間)にあって小腸を後腹壁につなぎとめている靭帯のような構造物より上の消化管、つまり食道や胃、十二指腸からの出血の場合が殆どです。

一方で、14時間以内では血液成分の色は、暗赤色～鮮血色になります。この場合、ほとんどの場合はトライツ靭帯より下の消化管、つまり小腸や大腸、直腸からの出血です。しかし上部消化管出血の場合でも大量の出血の場合は滞在時間が短くなり鮮血便になる場合もあります。ただしこの場合はほとんどショック状態になっているため、便の色をどうこう言っている場合でないことがほとんどです。 

つまりは下血をみたとき、便の色より何よりもまずは、血行動態が安定しているか、ショック状態になってないか確認することが重要です。仰臥位で計測した収縮期血圧が(普段の血圧が正常なのに)90mmHg以下であったり、頻脈(120回/分以上)の場合は迅速な対応が必要です。安静状態でバイタルサインが安定している場合は、起立性低血圧の有無を確認します。

内視鏡検査の適応かどうかを判断するBlatchfordスコアというものがあります。BUN、ヘモグロビン値、収縮期血圧、他のリスク因子の数(心拍数、メレナ、失神、肝疾患、心不全)で点数をつけ。点数が高くなるほどハイリスクです。ハイリスクの患者さんであれば、24時間以内の内視鏡検査が推奨されていますので、検査のできる施設への転院も含め、迅速な対応が必要です。

参考文献

小林 健二：極論で語る消化器内科, 丸善出版, 2018.

極論で語る消化器内科／小林健二／香坂俊【3000円以上送料無料】

ミニレクチャー No. 103 脳梗塞の場所と麻痺の関係

市川 博雄：症状・経過観察に役立つ 脳卒中の画像のみかた, 医学書院, 2014.より引用

ミニレクチャー No. 102 巻き爪の対処法

巻き爪の対処方法

「巻き爪」、専門用語では「陥入爪」といいます。老若男女誰にでも起こります。原因はさまざまですが、高齢者の場合は十分に足のゆびに体重がかからないことが原因のひとつにあります。本来、足の爪は体重がかかることで平らになる方向に力が加わりますので、爪は巻きつきません。ところが、高齢になり、立って歩く時間が減ると、その力が加わらなくなり爪は丸くなってきます。また、立っていても足先に体重が乗っていない後方重心の立ち方になっている高齢者も少なくありません（極端な例がパーキンソニズムによる後方重心です）。

予防のためには正しい爪の切り方を行うことが大事です。いわゆるスクエアカットです。そして適切な靴選びと、足趾への荷重や足趾の運動を行い、足趾を使えるようにすることが大事です。

また巻き爪の初期対応としてはテーピング法が有効です。爪が食い込んでいる皮膚を引っ張る様にテーピングを行い、痛みの軽減を図ります。それでもダメなら、爪を深く切ることで一時的な除痛になりますが、繰り返していると病態を悪化させるため、長期的な治療のためには専門医の受診が必要になるかもしれません。

ミニレクチャー No. 101 慢性硬膜下血腫は手術すべき？

慢性硬膜下血腫は手術すべき？

慢性硬膜下血腫は転倒して頭を打つなどの出来事からしばらくして(通常1～2ヶ月後)、頭蓋骨の下にある脳を覆っている硬膜と脳との隙間に血腫がたまる病気です。脳と硬膜をつなぐ静脈が破けることにより、髄液と血液の混ざった貯留液が徐々に被膜を形成しつつ血腫として成長するとされています。好発部位は前頭、側頭、頭頂部で、右か左かのどちらかのことが多いのですが、時には両側性(約10%)にみられます。

高齢男性に多く見られ、危険因子として1)多量飲酒、2)脳萎縮、3)出血傾向あり(脳梗塞予防の薬を飲んでいるなど)、4)水頭症に対するシャント術後、5)透析、6)癌が硬膜に転移している場合、などがあります。

血腫が脳を圧迫することで、頭痛、片麻痺、認知機能低下などの症状があらわれます。症状は年代によってかなり差がみられ、若年者では主に頭痛・嘔吐を中心とした頭蓋内庄亢進症状と片麻痺、失語症を中心とした局所神経症状がみられます。一方、高齢者ではもともと脳萎縮があることにより頭蓋内圧亢進症状は少なく、認知症、失禁、片麻痺などが主な症状です。認知機能低下だけで発症する慢性硬膜下血腫もあり、比較的急激に発症した認知症が見られた場合には慢性硬膜下血腫を疑うことも重要です。なぜなら、この認知症は治療可能だからです。

治療は、症状があれば基本的に穿頭洗浄ドレナージ術などの手術の適応ですが、自然吸収されて消えることもあり、頭痛や神経症状などが強くない症例では保存的治療もありえます。また術後の再発も7-20%程度の確率でみられます。

実は慢性硬膜下血腫ははっきりしないことが多い疾患で、どの様な人は手術をした方がよくて、どんな人が手術なしの保存療法でも改善するのか、わかっていません。以下のMGSスコアの0-2点の患者は保存療法が有効かもしれないとされていますが、片麻痺が出ていて保存療法でみるのは不安なきがしますがどうでしょう？保存療法の場合に用いる治療の効果も確固たるエビデンスのあるものはなく、本邦では漢方薬の五苓散の効果が注目されています。トラネキサム酸やステロイド、マンニトール、ACE阻害薬、アトルバスタチンなどが検証されていますが、いずれも副作用もあるため、どうせ効果が曖昧なら副作用のない五苓散で良いか、という感じでしょうか。

MGSスコア

0 神経学的異常初見なし

1 意識清明で見当識は保たれているが、頭痛や軽度の神経学的異常所見(腱反射の左右差など)がある

2 傾眠や見当識障害あり、片麻痺のような明らかな神経学的異常所見がある

3 昏迷状態であるが、痛み刺激には反応あり

4 昏睡状態で痛み刺激にも反応なし、除脳硬直もしくは除皮質硬直あり

参考文献

Soleman J, Nocera F, Mariani L.  The Conservative and Pharmacological Management of Chronic Subdural Haematoma. Swiss Medical Weekly 147 (2017): w14398. https://doi.org/10.4414/smw.2017.14398.

No. 100 「知っている」と思えばそこで進歩は止まる

「知っている」と思えばそこで進歩は止まる

4月の回復期リハ病棟開設に伴って始めたこのレクチャーもついに100回目を迎えました。あまりリハビリテーションらしくないことも含め、現場でその時必要な内容を書くようにしてきました。多くは本や論文の内容を引用したもので、どれも特別なことを書いているわけではありません。原則としてA4の用紙１枚に収まる内容にしているので深い内容にもなっていません。願わくば、この内容をとっかかりにして自分自身で勉強していただければ幸いです。

このブログの機能にアクセス解析という機能があり、どの記事が一番読まれているかわかります。今までで一番読まれているのは、「エクセルで出来る生物統計」という記事です。英語の論文を訳して紹介しています。これも訳が正しくない可能性もあるので、ぜひ原著も読んでいただければと思います。

日々臨床で働いていて何かの疑問を持った時に、解決する方法はいくつかあります。先輩や同僚に聞く、教科書を調べる、論文を探して読む、自分で研究をして答えをみつける、などです。これらの方法を有効に使うためには、ちょっとしたコツや慣れが必要です。最新情報の大半は英語で書かれているため、英語が読めることも必要です。さらに研究しようと思えば、研究手法や統計についての勉強も必要です。今やネットやスマホなどを上手に利用すれば、忙しいなかでもその場で情報にアクセスすることができ、時間と労力の短縮になります。

しかし、最も重要なのは、そもそも自分は何を知っていて、何をしらないのか？ということに自覚的になることです。「知っている」と思えばそこで進歩は止まります(byルートヴィヒ・ヴィトゲンシュタイン)。日々の臨床のなかで解決しない問題をリストアップする習慣をつけましょう。その場や、その日の夕方にその疑問について本やネットで調べてみて、答えがないならば、その疑問は研究の始まりかもしれません。これからも一緒に勉強して行きましょう。

このミニレクチャーはこれからも継続します。ただしもうすこしマニアックな内容や、完全に私の興味で取り上げた内容なども書く予定です。引き続きよろしくお願いします。

おすすめの本

福原 俊一：リサーチ・クエスチョンの作り方, 健康医療評価研究機構, 2008.・・・臨床疑問を研究へとつなげるための方法について書いてあります

リサーチ・クエスチョンの作り方第3版 診療上の疑問を研究可能な形に （シリーズ・臨床家のための臨床研究デザイン塾テキスト） [ 福原俊一 ]

名郷 直樹：名郷直樹のその場の1分、その日の5分 多忙な医師でもできるエビデンスの仕入れ方, 日本医事新報社, 2015.・・・日々の仕事の合間に勉強する方法について書かれています

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岩田 健太郎：Dr. イワケンのねころんで読める英語論文-ナース・研修医必見！ 海外論文がすらすら読めるようになるヒケツ, メディカ出版, 2018.・・・英語論文の読み方について楽しく書いてあります

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