ミニレクチャー No. 69 くも膜下出血について

くも膜下出血について

くも膜下出血とは、くも膜と軟膜の間（くも膜下腔）に出血が生じ、脳脊髄液中に血液が混入した状態です。典型的には、突然起こった人生最悪の頭痛で発症します。ただし、軽い場合や、本格的な出血の前のごく少量の出血(警告症状といいます)では頭痛は一時的で、めまいや悪心・嘔吐、意識消失が主な症状のこともあります。また、項部硬直は有名な症状ですが、発症直後はみられないことも多いです。

診断はCT検査でくも膜下腔の出血を検出することで確定します。ただしCTは発症後12～24時間の感度はほぼ100％ですが、時間経過とともに低下し、2日目で76％、5日目で58％まで低下するとされています。ですので、症状出現から時間の経過した患者さんでは頭部CTで明らかな出血を認めなくても、臨床症状からくも膜下出血が疑われる場合には、腰椎穿刺を行い脳脊髄液に血液が混じっていないか確認する必要があります。しかし、腰椎穿刺は頭蓋内圧が亢進している場合は禁忌で、また穿刺の疼痛が再出血の誘引になる可能性もあることから、施行に際しては十分な鎮痛・鎮静下に行う必要があります。MRIは、CTと比べて急性期の診断率では劣るとされていますが、微小な出血や時間の経った時期においては有用です。

くも膜下出血は、その原因により「外傷性」と「非外傷性」に分けられます。頻度としては外傷性のものが多いですが、外傷性くも膜下出血は脳挫傷からの出血がくも膜下腔に流入し血腫を形成したもので、くも膜下出血そのものは軽度であることが多いです。非外傷性のくも膜下出血の原因としては、脳動脈瘤の破裂が一番多く70～80％を占めます。脳の動脈にできた脳動脈瘤が破裂して起こります。脳動脈瘤破裂以外の原因としては、動静脈奇形、もやもや病、頭蓋内腫瘍、出血傾向、血管炎などがあります。

脳動脈瘤ができる原因は、様々な要因が考えられていますが、家族性脳動脈瘤(2親等以内)が4～10％あります。これは遺伝的な要因と環境の要因がともに関与すると考えられています。くも膜下出血と診断されたら脳動脈瘤を探すために脳血管造影検査が行われます。そして、脳動脈瘤の再破裂予防がきわめて重要であり、再出血予防処置として開頭クリッピング術や、コイル塞栓術などが行われます。

くも膜下出血の死亡率は10～67％と報告されています。とくに大量の脳室内出血や脳内血腫を合併した例では死亡率が高いです。経過中に予後を悪化させるものとしては、再出血と遅発性脳血管攣縮があります。その他、予後に影響を与える因子としては高齢、高血圧症、脳血管障害の既往、動脈硬化症、アルコール摂取などがあります。

参考：今日の臨床サポート　https://clinicalsup.jp/

ミニレクチャー No. 68 脳卒中 その6：Pusher症候群について

脳卒中 その6：Pusher症候群について

「Pusher症候群」は、脳卒中後の片麻痺のある患者さんで、麻痺していない側の手足で床や座面を押して麻痺している側へと傾いてしまい、放っておくとそのまま倒れてしまう状態のことです。介助者が傾きを修正しようとして体を押すと、余計に押し返してきます。

麻痺している側にわざわざ倒れなくても、麻痺していない側だけでバランスをとって座れば良いのに、と思いませんか？たしかに、脳卒中後の症状では、半身の麻痺（＝片麻痺）が最も目につきやすいと思います。しかし、自分自身に置き換えるとわかると思いますが、たとえ体の半分が全く動かなくなったとしても、反対側の動く手足で、座ったり立ったり、身の回りのことをできたりしても良さそうなものです。そうはならないのは、つまり、脳卒中の患者さんでは、片麻痺以外にも、ぱっと見ではわからない機能の障害が、脳のダメージを受けた場所に応じて起こっているのです。

Pusher症候群は視床の後外側部が関与しているとされています。以前は左半側空間無視のある患者さんに多く見られると考えられ、半側空間無視と同じ右頭頂葉の病変が原因と考えられていましたが、その後、空間無視のない患者さんでもPusher症候群がみられることがわかりました。

最近の研究で、左右に傾けることができる椅子にPusher症候群の患者さんを座らせ、左右に傾けて「まっすぐだ」と感じるところを答えてもらうと、病変のある側へ平均18度傾いた状態を、まっすぐだと答えました。つまり、Pusher症候群の患者さんでは、重力に対する姿勢の認識が変化していたのです。

Pusher症候群のある患者さんは、そうでない人と比べるとその他の神経学的症状も重症である傾向があります。しかし、Pusher症候群そのものは、時間経過とともに改善する傾向にあります。発症から6ヶ月後にもPusher症候群が残っている患者さんはほとんどいません。しかし、Pusher症候群の患者さんは、そうでない人よりも、同じADLレベルに到達するまでに3.6週余分にリハの期間が必要であったとの報告があり、早くPsuher症候群を改善することは重要です。Pusher症候群に対するリハの注意点は以下の4つです：

・まっすぐの姿勢の認識が間違っていることを理解させる

・まっすぐ立っているものを見せる（視覚的な垂直の認識は保たれているため）

・まっすぐな姿勢に到達するまでの動きを練習をする

・ほかの動作練習の間もまっすぐな姿勢になるように調整する

参考文献

Karnath H-O, Broetz D. Understanding and treating “pusher syndrome”. Phys Ther. 2003;83(12):1119–25.

ミニレクチャー No. 67 痙縮について

痙縮について

痙縮とは、筋が勝手に収縮し続ける状態です。脳卒中や脊髄損傷などの中枢神経の疾患で起こります。痙縮の仕組みを理解するには「伸張反射」について知る必要があります。伸張反射とは筋が引っ張られた時に、まさしく反射的に筋が収縮することです。この反射を脳からの神経が制御することで、私たちは程よく筋が緊張した状態を保ちスムーズに体を動かすことができています。

ところが脳卒中や脊髄損傷で脳からの神経による制御がダメージを受けると、伸張反射が過剰に起こる状態になり、筋が収縮し続けることになります。無理やり伸ばそうとすれば伸張反射を引き起こすため余計に筋の抵抗が強くなります。脳卒中では腕は曲がる方向の筋に痙縮が起こりやすく、あしは伸ばす方向の筋に痙縮が起こりやすいです。

痙縮の程度は人によって様々です。程度の評価方法としてMAS:Modified Ashworth Scaleが世界的に用いられています。

0 筋緊張の増加なし

1 罹患部位を伸展や屈曲した時、可動域の終わりに引っかかるような感じや、わずかの抵抗感を呈する軽度の筋緊張の増加

1+ 可動域の1/2以下の範囲で引っかかるような感じの後にわずかの抵抗を呈する軽度の筋緊張の増加

2 緊張はより増加し可動域のほとんどを通して認められるが、罹患部位は容易に動かすことができる

3 緊張の著しい増加で他動的に動かすことが困難

4 罹患部位は屈曲や伸展を行なっても固く動きがない状態

脳卒中でも脊髄損傷でも、はじめのうちは麻痺した筋はまったく筋緊張のない弛緩した状態で、時間経過とともに筋緊張が高くなってゆきます。 

痙縮の治療には筋を弛緩させる内服薬、ボツリヌス毒素の罹患筋への注射、神経ブロック、外科的な治療、バクロフェン髄注療法などがありますが、重要なのは、痙縮によって引き起こされる、痛みや機能の障害（関節可動域の制限や変形）、日常生活動作や社会参加の制限を予防することです。

Braddom’s Physical Medicine and Rehabilitation E-Book【電子書籍】[ David X. Cifu, MD ]

ミニレクチャー No. 66 熱中症について

熱中症について

異常に暑い日々が続いております。熱中症による救急搬送・死亡のニュースも後をたちません。熱中症で重症になるのは高齢者がほとんどです。病院入院中は快適温度に保たれているため、回復期リハ病棟で、熱中症に遭遇することは滅多にないと思いますが、この季節、医療従事者ならば知っておいて損はないと思いますので、番外編の内容ですが紹介します。

はじめに熱中症に関する用語についてです。下に行くほど重症です。

熱失神：血管拡張で脳血流減少して立ちくらみ・失神、体温は正常

熱痙攣：四肢・腹部の筋痙攣・こむら返り。 水分補給のみで塩分を補給しない時に起こる。熱は38度以下

熱疲労：汗で塩分・水分を大量に失い細胞外液減少。 悪心・嘔吐、頭痛、めまい、低血圧。直腸温38-39度

熱射病：発熱40度以上、中枢神経症状(譫妄、痙攣、昏睡)あり、死亡率21-63%

体温上昇を視床下部の熱センサーが感知すると自律神経を介して全身の発汗・皮膚血管拡張が起こり、熱くなった血液を内臓から体表に送ります。しかし湿度が75%以上になると汗は蒸発できなくなります。また高齢者では皮膚の血流低下、皮膚血管拡張障害があり、発汗による放熱が苦手です。70歳以上、心血管疾患、神経・精神疾患、肥満、無汗症、アルコール、β拮抗剤、利尿剤、抗コリン薬摂取は危険因子です。

熱射病で重症化するのは、血流の皮膚・筋へのシフトで腸管虚血が起こり、腸管透過性が亢進して腸内細菌が作る毒素endotoxinが血中へ入ることによります。また運動負荷が最大酸素摂取量VO2Max(持久力の指標)の80%を超えると腸管透過性が亢進するので、重症化に拍車をかけるため注意が必要です。

熱射病の治療は冷却と臓器機能の維持です。深部体温をモニターしつつ、ぬるま湯(40度)をスプレーでかけ扇風機で風を送ります。冷水を使うと皮膚血管収縮と震えを起こすのでNGです。現場では体温>40度なら着衣を脱がせ涼しい場所に移しクーリングを開始します。現場ではぬるま湯は用意が難しいので25～30度の水をスプレーでかけ扇風機・扇で風を送ります。また頸部・腋下・鼠経にシャーベット状の氷を袋に入れて当て大きい動脈を冷やします。深部体温<39.4度(皮膚温で30～33度)を目指します。

NSAIDsやアセトアミノフェンは熱射病に使ってはいけません。肝障害・DICをおこす可能性があります。患者を氷水に漬けるのは効果的ですが高齢者では死亡率が上がります。運動誘発性の熱射病では、頬、手掌、足底などにアイスパックを当てるのも有効で、頸部、腋下、鼠経に当てるより有効という報告があります。

参考：西伊豆早朝カンファランス H30.7 西伊豆健育会病院 仲田和正 Heat Stroke (Medical Progress)：http://www.nishiizu.gr.jp/intro/conference/h30/conference-30_13.pdf

ミニレクチャー No. 65 CRPS(複合性局所疼痛症候群)について

CRPS(複合性局所疼痛症候群)について

けがや手術の後にはどうしても痛みがでます。ただし、その痛みは傷が癒るにつれて軽くなり、いずれは無くなります。ところが、まれに痛みが傷のわりに不釣り合いに強く、しかも長く続く場合があります。このような状態をCRPS：Complex Regional Pain Syndrome(複合性局所疼痛症候群)といいます。CRPSの痛みは焼けるような痛みと言われ、また痛覚過敏になり、通常では痛みを引き起こさないような刺激でも痛みを感じます。痛む場所は腫脹し、関節の拘縮が起き、皮膚は熱をもち、発汗異常や、皮膚の萎縮、骨萎縮などもみられます。

以前は「反射性交感神経性ジストロフィー」とか、「カウザルギー」とか、「肩手症候群」とか言われていましたが、CRPSという呼び名に統一されました。CRPSがおきる仕組みについてはわかっていません。男性より女性に3.4倍多く発症し、原因としては骨折や捻挫、手術、脳卒中や心筋梗塞があります。

回復期リハ病棟で注意が必要なのは、脳卒中の片麻痺患者さんで起こるCRPSです。特に麻痺した上肢で起こることが多く、肩や手の痛みが慢性的に持続し、夜も眠れない程になり、気分も落ちこみ、うつ状態になることもあります。

肩関節は骨と骨の接触は浅く周囲の筋で正しい位置に保たれていますが、麻痺が重度だと肩周囲の筋が働かず、腕の重みで肩関節が脱臼しかけの状態になり、肩関節周囲の軟部組織は引っ張られ損傷を受けます。その損傷が引き金となりCRPSが起きることがあります。この時、肩の痛みと、同じ側の手の痛み・腫脹が出現するため、以前は「肩手症候群」と言われました。

治療は、ステロイドや消炎鎮痛薬、神経障害性疼痛に対する治療薬、抗うつ薬、抗てんかん薬などの内服薬を用いたり、温冷交代浴などの物理療法や、神経節ブロックなどが行われます。しかし一度CRPSを発症してしまうとなかなか治りません。ですので、特に脳卒中で上肢の麻痺が重度で肩関節がぐらぐらの人、のようなCRPSが起こりそうな人は、あらかじめ肩や手に無理な力がかからないようにするなどの予防策をとり、起こった場合でも早期発見・早期対応を行うことが重要です。

＊温冷交代浴：温水(約42℃)と冷水(約10℃、夏は水道水に氷を浮かべた程度、冬は水道水そのまま)を準備する。最初に温水へ3～4分間、続いて冷水に30秒～1分間浸し、これを4～5回繰り返した後、温水で終了する。この後、患肢の自動、他動運動を行う。1日に4回以上繰り返す。上記の水温、時間に厳密にこだわる必要はなく、患者が許容できる範囲での設定で行う。

参考文献：木村浩彰：複合性局所疼痛症候群の診断と治療, Jpn J Rehabli Vol. 53 No. 8, 2016.

ミニレクチャー No. 64 「あしが腫れてます」―下腿浮腫について

「あしが腫れてます」―下腿浮腫について

夕方になるとあしがむくんで靴がきつくなる、なんてことは皆さん経験があると思います。この状態を「浮腫」といいます。浮腫は皮下組織に細胞外液がたまった状態です。原因は様々ですが、多くの場合は大慌てするようなことはありません。ですが、中には緊急事態、命に関わるものもあるため注意が必要です。

回復期リハ病棟で浮腫をみた場合に最も注意すべきは、深部静脈血栓症DVT：Deep Vein Thrombosisです。下肢の深部にある静脈に血栓ができた状態で、その血栓が剥がれて肺動脈へ到達し、そこで詰まってしまい「肺塞栓症」を引き起こすと突然死を引き起こすことがあります。これが「エコノミークラス症候群」と呼ばれる状態です。下肢の深部静脈にできた血栓は、運動によって剥がれることがあるため、場合によっては運動禁忌となります。急激に発症した、片側だけの浮腫で、痛みや色調変化を伴い、皮静脈が怒張していたら要注意です。

一方で、それほど緊急事態ではないものの、頻繁に遭遇し、なおかつ、なかなか治らないため対応に苦慮するのが、慢性の「静脈不全」による浮腫です。

もともと下肢の静脈は、下肢の筋が収縮することによるポンプ作用と、静脈に逆流を防止する弁の機能があることで、重力に逆らってあしから心臓へ向かって流れています。その静脈の還流が、何らかの原因（脳卒中の麻痺、骨折後の固定、廃用症候群による筋萎縮など）によって障害されると、重力に逆らえなくなり下腿に浮腫が起こります。両側に起こることが多いですが、原因によっては片側のこともあります。DVTと比べると静脈不全による浮腫は、急速には起こらず慢性的に生じます。

静脈不全による浮腫の場合はリハは問題なく行えます。むしろ廃用症候群が進行すれば浮腫は増悪するため、積極的に下肢を動かす必要があります。また弾性ストッキングや弾力包帯による圧迫も有効です。たとえ静脈不全による浮腫であっても、進行した場合には痛みや、静脈瘤、皮膚潰瘍の原因になりますので適切な対応が必要です。

その他に浮腫の原因として知っておいた方がよいものとしては、心不全、腎不全、肝不全、甲状腺機能低下症、低栄養(低アルブミン血症)、リンパ浮腫、薬剤性、蜂窩織炎、痛風などがあります。これらの原因による浮腫の場合は、もともと、その原因となる病気があることが分かっている場合が多いと思います。また、浮腫以外に特徴的な症状がそれぞれ付随するので鑑別は比較的容易です（例えば、心不全なら呼吸困難感、蜂窩織炎なら発赤・熱感、低栄養なら血液検査異常など）。治療もその原因に応じて行うことになります。

参考文献：亀田メディカルセンターリハビリテーション科リハビリテーション室 編集：改訂第3版 リハビリテーション リスク管理ハンドブック, メジカルビュー, 2017.

リハビリテーションリスク管理ハンドブック第3版 [ 亀田メディカルセンターリハビリテーション ]

ミニレクチャー No. 63 心臓が弱っているヒトのリハビリテーション

心臓が弱っているヒトのリハビリテーション

心臓が弱った状態、いわゆる「慢性心不全」と呼ばれる状態の患者さんに対しても運動療法は有効です。「心不全の人は絶対安静」はもはや過去のものです。運動療法を行った方が慢性心不全の患者さんは長生きできることが示されており慢性心不全に対する「心臓リハビリテーション」は保険適応になっています。

「慢性心不全」という病名は、回復期リハ病棟の適応病名ではないので(No.4参照)、心不全が主体で入院してくる人はいませんが、もともと慢性心不全があった人が、骨折や脳卒中になって入院してくる、というパターンは比較的多く遭遇します。なので、心不全のある人のリハを行う上で注意するポイントを知っておきましょう。

慢性心不全でも運動療法は有効ですが、運動療法が禁忌となる状態もあります(＊心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン2012より)

1. 過去1週間以内に心不全の自覚症状(呼吸困難、易疲労性)が増悪
2. 不安定狭心症
3. 手術適応のある重症の弁膜症、特に大動脈弁狭窄症
4. 重度の左室流出路狭窄(閉塞性肥大型心筋症)
5. 未治療の運動誘発性重症不整脈(心室細動、持続性心室頻拍)
6. 活動性の心筋炎
7. 急性全身性疾患または発熱
8. 運動療法が禁忌となるその他の疾患(中等度以上の大動脈瘤、重症高血圧、血栓性静脈炎、2週間以内の塞栓症、重篤な他臓器障害など)

一方、高齢であることや、左室駆出率が低いこと、人工心臓や除細動器が埋め込まれていることは運動療法の禁忌にはなりません。

また、行っている運動療法がやりすぎかもしれないと疑うときの指標には以下のようなものがあります(＊同ガイドラインより)

1. 自覚症状：倦怠感持続、前日の疲労感の残存、同一負荷量におけるBrog指数の2以上の上昇
2. 体重増加：1週間で2kg以上の増加
3. 心拍数増加傾向：安静時または同一負荷量における10bpm以上の上昇
4. BNP(脳性ナトリウム利尿ペプチド)の上昇：前回よりも100pg/ml以上の上昇

心不全のある人は突然死の可能性があります。心不全の重症度を把握した上で、日々状態を観察しつつリハを行いましょう。

参考文献：亀田メディカルセンターリハビリテーション科リハビリテーション室 編集：改訂第3版 リハビリテーション リスク管理ハンドブック, メジカルビュー, 2017.

リハビリテーションリスク管理ハンドブック第3版 [ 亀田メディカルセンターリハビリテーション ]