新型コロナウィルス感染症後のリハビリテーション

感染対策

以下はPhysio-pedia というサイトの

COVID-19: Post-Acute Rehabilitation

という記事のほぼ全訳です。

 

はじめに

現在、世界の国々はCOVID-19パンデミックの様々な段階にありますが、多くの国が「次」のフェーズへ進んでいます。この疾患の患者は長期的な機能障害と能力障害に苦しむ可能性がありますが、どの程度の機能障害と能力障害が引き起こされるかは、まだはっきり分かっていません。しかし、疾患のすべての段階(急性期、亜急性期、そして長期)でリハビリテーション(以下リハ)が必要であることは、初期の研究から明らかです。

リハとは「ある個人の能力障害を軽減し、またその人の環境と病状の相互作用を踏まえて能力を最適化するための一連の介入である」と定義されています。リハはCOVID-19の健康への影響を減らすための重要な手段となるかもしれません。

 

COVID-19患者におけるリハの効能

  • 健康面と機能面でのアウトカムの最適化：リハは集中治療室関連合併症Post Intensive Care Syndrome (PICS)、Intensive care unit acquired weakness (ICUAW)などを減少する

  • 高齢者や並存症のある人は重症化しやすいことが分かっています。リハはこれらの人々において、以前の機能を取り戻し自立した生活を維持するために有効

  • 早期退院の促進：パンデミックの際には多くのベッドが必要となり、患者を普通よりも早く退院させる必要があります。患者を退院させる準備を整え、複雑な退院調整を行い、ケアの継続性を担保するためにはリハが必要です

  • 再入院のリスク低減：リハは患者が退院後に悪化して再入院する必要がないようにするために重要です。COVID-19パンデミックの時には、病院のベッドが不足するためとくに重要です

 

COVID-19亜急性期のリハ

  • COVID-19の影響は様々であり、特徴的なリハが必要な状況としては以下のようなものがあります：
    • 長期の人工呼吸管理
    • 不動
    • 体調不良
    • 関連する機能障害–呼吸器系、神経系、筋骨格系
  • 既存の並存症があるCOVID-19患者においてはそれも考慮に入れたリハプランを立てる必要があります。

リハにおけるCOVID-19患者の臨床像

合併症

COVID-19患者の並存疾患には以下のものが多い：

  • 高血圧
  • 冠動脈疾患
  • 脳卒中
  • 糖尿病

早期のCOVID-19合併症：

  • 急性呼吸促迫症候群(ARDS)
  • 敗血症、敗血症性ショック
  • 多臓器不全
  • 急性腎傷害
  • 心不全

これらの合併症がある場合、おおくはICUに入院します。

長期のICU滞在によって生じうる病態：

Critical Illness Polyneuropathy (CIP)

  • CIPは軸索変性による運動・感覚の混合性のニューロパチーで、ARDSでICUに入院した患者に生じることがあります。
  • CIPは以下のような問題を引き起こします：人工呼吸器離脱困難、全身の対称性の筋力低下(近位筋の低下が著明、横隔膜の低下を伴う)、遠位の感覚障害、筋萎縮、深部腱反射の減少または消失
  • CIPは以下の症状にも関連しています：痛み、可動域低下、疲労、失禁、嚥下障害、不安、うつ、PTSD、認知機能低下
  • CIPは以下の方法で診断されます：筋生検、筋電図検査

Critical Illness Myopathy (CIM)

  • ARDSでICUに入院した患者の48-96％にみらる
  • 脂肪変性、筋線維萎縮および線維化を伴う非壊死性びまん性ミオパチー
  • 以下のことに関連：ステロイドの使用、麻痺、敗血症
  • CIPに似た臨床像であるが、筋力低下はより近位に起こり、感覚は保たれる

多発ニューロパチーよりもミオパチーでは元どおりに回復する割合が多いです。

 

Post Intensive Care Syndrome (PICS)

COVID-19の特徴として、急性期およびICUでの治療において人工呼吸器が、かなり長い期間にわたって必要とされることが明らかになっています。この長いICU滞在の影響は、何ヶ月も何年も続くことがあります。

PICSの特徴は次のとおり：

  • 認知機能障害：記憶、注意、視空間認知、精神運動、衝動性
  • 精神疾患：不安、抑うつ、PTSD
  • 身体機能障害：呼吸困難/肺機能障害、吸気筋力の低下、痛み、性機能障害、持久力低下、ニューロパチー、筋力低下/麻痺、上肢筋力低下・握力低下、膝伸展筋力低下、重度の疲労感、予備能力の低下

PICSによる神経筋合併症は、多くの場合、運動能力の低下、転倒、さらには四肢麻痺を引き起こします。

PICSの危険因子：せん妄、ICU入室期間、鎮静期間、人工呼吸器使用期間、年齢、低酸素血症や低血圧、敗血症、血糖コントロール不良、病前の精神的および身体的併存症

今後、世界中でCOVID-19パンデミックによって生じたICU入室後患者が一気に増えるでしょう。したがってリハを調整して提供する体制が重要になってきます。

 

SARS-CoV-2ウィルスの残存期間

感染後に体調が回復して、検査で2回陰性であれば、その患者は治癒したとみなされ、感染力はない状態とみなされます。しかしながら、あとになって再び陽性になる患者が報告されています。また、治癒後15日は、患者の咽頭や糞便にウィルスを検出したとの報告があります。これらの報告から、患者が退院したりリハ施設に移った後も、引き続き感染力があるかもしれないと考える必要があります。

COVID-19の後遺症

心臓の後遺症

COVID-19で入院した患者には心臓の傷害を伴っていたという報告があります。心臓が傷害されるメカニズムはわかっていませんが、この心臓の傷害による症状は以下のようなものです：

  • 不整脈
  • 心不全
  • EFの低下
  • トロポニンIの上昇
  • 重度の心筋炎による収縮能の低下

心臓の傷害も他の合併症と同様に亜急性期のリハにおいて考慮する必要があります。

神経系の後遺症

COVID-19患者において、さまざまな神経学的症候が報告されています。COVID-19に関する文献のレビューでは、COVID-19で入院した患者では二次的な神経学的合併症のリスクが増加することが示されています[14]。症状には以下のものが含まれます：

COVID-19の亜急性期リハを開始する際には、これらの神経学的要因について考慮する必要があります。

筋骨格系の後遺症

亜急性期に生じる問題としてイタリア北部の理学療法士から報告された所見には以下のものがあります：

  • 体調不良
  • 重度の筋力低下
  • 関節の可動性の低下
  • 頚部や肩の痛み(仰臥位臥床による)
  • 起きることが困難
  • バランスと歩行の障害
  • CIP
  • CIM
肺の後遺症
  • 肺機能障害
  • 肺炎の後遺症としての肺の線維化 - 呼吸不全を呈し呼吸リハが必要
  • 除去のために排痰法を必要とするほどの気道内分泌物
認知機能の後遺症
  • 長期間の意識障害による覚醒困難や心理的な問題
  • せん妄やその他の認知機能障害
その他の後遺症
  • ADLの制限
  • 嚥下障害
  • コミュニケーションの障害

重度のCOVID-19感染症では通常よりも長期に渡ってICUに滞在し、長期の不動と仰臥位による合併症を生じる可能性があります。人工呼吸器離脱後は段階的に進めることが重要です。抜管後数日間は不安定な状態が続くため、患者を注意深く監視する必要があります。

 

リハ指針

  1. リスクの同定
    • 患者がすぐにリハを受けることができないことによる不利益、例えば入院や入院期間の延長などがどの程度が考えます。
    • 患者に関わる前に、セラピストが評価や治療を行うことによるリスクを評価する必要があります。
  1. できる限り患者と接触しないで出来るように試みる
    • 隔離されている患者と直接接触せずに情報を収集する革新的な方法を見つけましょう。主観的評価、治療前のスクリーニング、または退院計画の作成や、患者の動作の観察などに遠隔医療の手法の利用を検討しましょう。
  1. 患者の接触に必要な個人用防護具PPEを選定する
    • 患者が受けている酸素療法の種類によってエアロゾルが生じるかどうかが変わってきます。
    • エアロゾル感染予防が必要となる治療
      • ネーザルハイフロー
      • NIV：Non-invasive ventilation
      • ネブライザー
      • 気管切開チューブが入っていて、開放式の吸引を行なっている(人工呼吸器の有無は問わない)
    • 喀痰が誘発される手技でもエアロゾル感染予防策が必要です
      • 呼吸リハ
      • 痰の喀出をもたらす活動–起居動作、歩行、ベッドサイドADL、腹臥位
  1. 直接接触する治療を開始する前に考慮するその他の事項
    • 汚染しないようにPPEの着脱は順序を決めて行う
    • 治療は安全に行える必要最小限の人数で実施
    • 機器の使用については慎重についての考慮
      • 感染予防策のなかで使用でき、確実に除染ができるもの
      • COVID-19エリアとnon-COVID-19エリアの間で機器を移動させない
      • 使い捨ての機器を使用する(例；重錘のかわりにセラバンド)

入院リハユニットの設計と手順に関する提案

これらの提案の多くは、中国とイタリアでの経験や、SARS流行の経験から導き出されました。

  • COVID-19後の患者のリハには隔離されたエリアやユニットが必要
  • 急性期のベッドは急性期ケアのためにはやく空ける必要があるため、患者は通常よりも早く急性期から移す
  • 患者は自室内にとどまる
  • 治療は1対1で
  • 集団リハやリハ室での治療はしない
  • 患者は家族が面倒をみることができるのならばできる限り早期に退院させ次の患者のために部屋を空ける
  • パンデミックの期間中は、介護施設や老人ホームは新しい入居者を受け入れない可能性があるため、これらの施設へ退院は困難である
  • 共有機器は患者間で除染する
  • 可能な場合は使い捨て機器を使用する
  • 電極スポンジ、ホットパック、ゲル、局所ローションなどの使用には特別な注意を払う必要あり
  • 治療は必要最小限の要員に抑えるように計画する(つまり、2人で介入するよりは補助具を使用してセラピスト1人で介入する、など)
  • 患者と接触する担当者の数を最小限に抑えます。1人のスタッフに患者のケアのほとんどを実行させる
  • 歩行訓練は普段使用しない場所で行う
  • 患者はサージカルマスクを装着し、セラピストは必要なPPEを装着
  • 患者はつねに他の人とのソーシャルディスタンスを保つ

 

リハ部門スタッフへの配慮

  • リハ担当者の頻回な健康チェック
  • 病気や隔離、人員の再配置による人員不足が生じる可能性あり
  • スタッフ/患者の比率を変更する
  • 指針や手順は新しいエビデンスが得られれば順次変更するため、継続的なスタッフのトレーニングが必要
  • PPEの取り扱いについては繰り返し個別に訓練をする
  • 現場スタッフからの継続的な情報は他のヘルスケアスタッフにとってとても重要である
  • 遠隔リハなどの利用についても検討
  • 仕事の効率はPPEの使用や他の感染対策によって影響を受ける
  • 可能ならばリモートでのスタッフミーティングを行う

 

COVID-19後の亜急性期リハガイドライン

WHOとPAHOはCOVID-19流行期におけるリハでの考慮事項についての文書を示しています。亜急性期のリハを受ける患者は、適切な治療計画を立案するために多職種による評価をうける必要がります。COVID-19による呼吸器やその他の器官への直接的な影響や、後遺症や合併症(ICU長期滞在や、人工呼吸器によるものも含む)がリハ計画に影響を与えます。その他のリハ計画に影響を与える要因としては、退院先と退院までの日数があります。

現時点ではCOVID-19後のリハに関するエビデンスは十分ではありません。現在のエビデンスの多くは中国、イタリアなどの地域から提供された情報に基づいています。これらのエビデンスは該当地域の専門家の経験と意見に基づいています。

 

亜急性期のリハにおける一般的な考慮事項

  • COVID-19の急性期から回復した患者は、能力障害もしくは機能的な損傷(呼吸機能障害やCIP、CIM、PICS)、参加の制限や、QOLの低下を生じている可能性があります(入院期間の長さに関係なく)
  • 回復までの期間は人それぞれです。呼吸不全の程度や、身体機能障害(筋力低下)、情緒障害、合併症の有無などで変わってきます
  • 経過をみるための臨床的な指標として重要なのは日々測定される、体温や酸素飽和度、Sp02/Fi02、咳、呼吸困難感、呼吸数、胸腹部の呼吸運動などです
  • 酸素療法からの離脱プロトコルはシンプルで再現性のあるものを用いるべきです
  • 人工呼吸器から離脱した患者に対するリコンディショニングのための介入が、長期の不動の影響を改善するのに役立ちます
  • 四肢の筋力やROMを評価します
  • 患者の自覚症状に基づいて負荷量を漸増する運動を行うことが、機能回復・維持に役立ちます
  • リハが必要であるが、隔離されている患者については遠隔医療システムの利用を考慮します
  • バランス機能の評価をできるだけ早く行います(特に長期間臥床していた場合)
  • 運動耐用能と運動中の酸素化について評価する必要があります

 

呼吸リハ

あまりに早期からの呼吸リハは、呼吸困難を増悪させたり、ウィルスを不必要に拡散させる可能性があるため推奨されません。急性期では、腹式呼吸、口すぼめ呼吸、気道浄化手技、肺拡張法、インセンティブスパイロメトリー、胸郭の徒手療法、呼吸筋トレーニング、有酸素運動などはお勧めしません。気管支拡張症、続発性肺炎、増加した分泌物の誤嚥などの合併症が発生した場合、体位排痰および立位訓練(徐々に時間延長)が分泌物の管理に役立つことがあります。

亜急性期リハにおける呼吸器の評価には以下のものが含まれます：

  • 呼吸困難
  • 胸郭の運動性
  • 横隔膜の運動性
  • 呼吸筋力(最大吸気圧と呼気圧)
  • 呼吸のパターンと回数

また、心機能についても評価します。

 

亜急性期には、以下の呼吸リハを行います：

  • 筋力低下があれば吸気筋のトレーニング
  • 腹式呼吸
  • 胸郭の拡大(肩を挙上する)
  • 呼吸筋のモビライゼーション
  • 気道浄化手技(必要に応じて)
  • 必要なら呼気陽圧装置の仕様

呼吸器系に過負荷をかけて呼吸不全を引きおこなないように注意してください。

中国での無作為化比較試による研究があり、急性期医療からの退院後6週間、週に10分のセッション2回からなる呼吸リハプログラムの効果を検証し、呼吸機能、持久力、QOLおよびうつ病の有意な改善を示しました。呼吸リハプログラムには、呼気陽圧装置を使用した呼吸筋トレーニング、咳エクササイズ、横隔膜トレーニング、胸部ストレッチング、および口すぼめ呼吸が含まれていました。

患者を綿密にモニターするには次のような指標を用います：

  • 呼吸困難
  • SaO2低下(<95%)
  • 血圧(<90/60または>140/90mmHg)
  • 心拍数(>100/min)
  • 体温(>37.2℃)
  • 過度の疲労
  • 胸痛
  • 重度の咳
  • 視野の異常
  • めまい
  • 動悸
  • 発汗
  • バランスの喪失
  • 頭痛

亜急性期リハの患者は、集学的なリハプログラムを開始することが可能です。呼吸リハの手法を適応することが可能ですが、正式な肺機能や運動テストなどのリハ前の評価は、おそらく最初は実行不可能であり、感染性の患者では実行できないことに注意してください。トレーニングは、機器をまったく使用しないか、最小限に抑えて、比較的単純な段階的な機能的エクササイズと強化エクササイズから開始する必要があります。

身体機能のリハビリテーション

臨床評価指標

パンデミック中には、患者評価のための高度な機器が利用できない場合があるため、簡単にできるテストを使用することをお勧めします。使用できる臨床評価指標には以下のものがあります：

  • ADL制限を同定するためにPatient Specific Functional Scale
  • リハ開始前、開始中、終了後の酸素飽和度と心拍数をモニター
  • 呼吸困難と疲労度の評価に修正Borgスケール
  • 機能・能力障害の評価に国際標準化身体活動質問票
  • 機能・能力障害の評価にPhysical Activity Scale for the Elderly
  • Berg Balance Scale
  • 6分間歩行テスト - 運動耐用能を評価
  • Barthel IndexでADLを測定
  • Short Physical Performance Battery
  • 30秒立ち座りテスト
  • 握力測定
  • 徒手筋力テスト

多職種間で、メンバーのコミュニケーションを容易にし、患者に不必要な負担をかけないようにするために同じ臨床アウトカム評価を使用する必要があります。

 

特異的なリハ介入
  • 早期から運動を開始する方法:
    • 頻回な姿勢変換
    • 床上動作
    • 立ち座り
    • ベッド上での運動
    • ADL動作

リハ中の患者の呼吸器系と循環動態をモニターすることが重要です。

  • 四肢の自動運動後に、漸増抵抗筋力増強を行います(8-12RMの負荷で8-12回の反復運動を、1-3セット2分間の休憩を挟んで実施するセッションを週3回、6週間行うプログラムを推奨)
  • 神経筋電気刺激が筋力強化補助に役立ちます
  • 有酸素運動としては、歩行や自転車、上肢エルゴメーター、ステップ運動を行います
  • はじめは有酸素運動の負荷量は3Mets未満にします
  • 徐々に延長して20-30分の有酸素運動を行います
  • 効率の良い動作の指導を行います
エクササイズに対する医学的なアドバイス
  • ADL動作や身体活動は徐々に増やす
  • 日常の機能を回復するための運動を提供する
  • PICSの患者では特に注意してすべての動作をモニターする
  • 運動負荷は低～中強度で、時間を制限して実施する。ICU患者やPICS患者は、運動耐用能が非常に低いことに注意
  • COVID-19感染前の患者の活動レベル、患者のニーズ、および患者の現在の身体能力により、運動処方の具体的なパラメーターを決定
  • COVID-19感染後には、肺機能や心機能が低下している可能性があるため、亜急性期はリハ後の息切れと疲労については、修正Borgスケールで最大4点までを推奨
  • COVID-19感染後には十分な運動評価は行えないため、運動処方に必要なパラメータを決定するための適切な臨床情報がない可能性があり、中程度/高強度での身体トレーニングに伴うリスクを推定することができない
  • 頻度、強度、時間、期間、運動の種類を指定して運動療法を処方する

 

リハ提供者への行動指針

以下はCOVID-19の大流行時に、リハ施設、民間の診療所、および病院が、高品質のサービス提供を保証するための行動の指針です。

  • COVID-19の発生状況や地域、ガイドラインに関する最新情報を手に入れる
    • COVID-19に関する調整機関とのネットワークを構築する
    • COVID-19ガイドラインやプロトコルを入手し普及させ実施する
    • 患者との頻回なコミュニケーションを確保し、重要な情報を配信する
  • リハは感染防止対策に基づいて行われるべきであり、医療従事者は暴露リスクに応じて適切なPPEを使用する
    • 感染対策手順を決める(だれに、いつ、どのように行うか)
    • エアロゾルが発生する手技をするリハ職は必要なPPEを装着する
    • リハ職員(とその家族)は、優先的にCOVID-19テストを受けられるようにする
    • 感染予防策のトレーニングはすべてのリハ職にとって重要
  • COVID-19の亜急性期や回復期のリハ職を増やす
    • 労働力不足への対応
    • 地域のリハ専門家(退職者、研修生、研究者、民間など)を活用し、
    • その人たちを支援するためのトレーニング法と監督方法を開発する
    • 休暇の延期、シフト変更、パートタイム契約のフルタイムへの移行などを実施して、既存の労働力の生産性を確保する
    • 高リスクのリハ職を特定し、診療を行うための明確で厳しい条件を設定する
    • リハ職の燃え尽き症候群を予防し、心理社会的支援へのアクセスを保証することによってサポートする
  • 追加の装置
    • COVID-19のために必要となる機器、パルスオキシメーターや、リハに必要なリフトや歩行補助具、呼吸器/循環器のリハに必要なエアロバイク
    • 早期退院を支援する、歩行フレーム、ポータブルトイレ、マットレス、移乗用具など
  • COVID-19患者のリハ管理
    • 最新のガイドラインとプロトコルを導入する
    • 呼吸器おおび身体機能不全のあるCOVID-19患者に適応できるリハ資源をそろえる
    • これらには以下のものがふくまれる：
      • 段階的な運動プログラム
      • ペース調整の方略
      • 行動変容
      • 姿勢に関するアドバイス
    • 医学的な悪化に関するレッドフラッグの認識
    • COVID-19患者を追跡しフォローアップするシステムの導入
    • COVID-19患者が必要なサービスの連絡先リストをつくる
  • 感染対策のためのリハプラクティスの変更について
    • 感染リスクを低減するための、リハ機器と補助具の管理体制の開発と実施
    • PPEの使用による影響、例えば着脱に時間がかかることや、患者との信頼関係に対する影響などについて事前の準備をする
    • セラピストと患者の接触を減らすために、別々のチームでの仕事を計画する
    • 複数の専門家と患者との接触を最小限に抑えるための、プラクティスの範囲や多職種介入を修正
    • 多職種チームは、対面でのやり取りよりもバーチャルミーティングを行う
    • 技術的、デバイス、ネットワーク、コストなどの遠隔医療の障壁を克服する
    • 患者のベッドをグループ化し、感染のリスクを減らすために間隔を調整
    • リハ施設内での患者の動きを制限するために、リハセッションは患者のベッドスペース内で行うべき
    • ジムなどの共有スペースの使用を避ける
    • ベッドの使用率を最大化し、リハ施設での患者の時間を最小化するための患者退院プロトコルを開発する
  • 患者の心理社会的サポートへのアクセスを確保する
    • COVID-19患者では、不安やうつが増加するため、患者がリハ中に必要なサポートを利用できるようにする
    • COVID-19のアウトブレイクにより家族などの通常のサポート体制が崩壊しうることに注意する。家族とのコミュニケーションなどの支援を促進
    • リハ専門職に心理的社会的応急対応技術のトレーニングとアクセスを提供する
    • ピアサポートメカニズムを実施する