Hip Fractures in Older Adults in 2019

JAMA. 2019;321(22):2231-2232. doi:10.1001/jama.2019.5453

骨粗鬆症による脆弱性骨折の発生率は加齢と共に指数関数的に増加し、その結果、機能低下や施設入所、死亡、困窮などの悲惨な結果へとつながります。

80～90歳の高齢者では骨粗鬆症のスクリーニングや治療を受ける機会が少なくなります。薬物療法ガイドラインは10年間の骨折リスク推定値を使用することを推奨しており、余命が10年未満の場合については言及していません。さらに既存の骨折リスク予測式は、高齢者によくみられる合併症や脆弱性を考慮していません。それらの合併症は予防的な骨粗鬆症治療の有益性について評価する際に考慮すべき項目であるにもかかわらず、です。

骨折リスクの予測

骨折リスクを予測するツールはたくさんあります。骨密度BMDは、デキサ法(二重エネルギーX線吸収測定法)で計測するものでT-スコアが将来の骨折リスクの強力な予測因子であるため臨床で用いられています。

FRAXは最も検証され一般的に使用されている骨折予測モデルです。 10年間の骨折リスクが10～20％の人は中等度の骨折リスクあり、20％より大きい人はハイリスクとされます。

FRAXは良いところもありますが、転倒、認知機能障害、尿失禁、神経学的病態、薬物などの、高齢者における重要な骨折リスク要因は含まれていません。骨折リスクを推定し、骨粗鬆症の薬物治療を検討する際には、認知、視力、歩行およびバランスの評価やポリファーマシーなどの、ほとんどの骨折予測ツールに含まれていない追加の高齢者評価を検討する必要があります。これらの評価をリスク計算にどのように織り込むべきかはわかっていません。エビデンスがないなかで、薬物治療の必要がありこれらの評価項目のうち異常所見がある場合には、従来のリスク計算ツールから算出されるリスクはより高く見積もったうえで薬物治療を考慮すべきです。アメリカでは、以下の場合に薬物治療が推奨されています。

大腿骨近位部または椎体の骨折がある場合
BMD Tスコアが-2.5以下の場合
BMD Tスコアが-1.0から-2.5の間で、10年の大腿骨近位部骨折リスクが3％以上もしくは脆弱性骨折のリスクが20%以上の場合

例えば、FRAXモデルを利用すると、80歳女性でBMIが26、BMD Tスコアが-2.0でその他のリスク因子がない場合の10年間の大腿骨近位部骨折リスクは4.7％、脆弱性骨折のリスクは16％になります。大腿骨近位部骨折のリスクは薬物治療を開始するための3％の閾値を超えていますが、多くの患者および臨床医は、比較的低い脆弱性骨折リスクを考えると、治療なしで経過観察することを選ぶかもしれません。

しかし、もしこの患者が軽度の認知機能低下があり、最近転倒していたとしたら、この患者の転倒リスクはFRAXで算出された値よりも実際には高いかもしれないため、薬物治療を開始する閾値は低くなるかもしれません。

余命の推定

現在の骨粗鬆症治療ガイドラインは平均余命を明確に扱っていませんが、予防的治療を選択する際には重要な考慮事項です。高齢者の平均寿命にはかなりの不均一性があります。 80歳の女性の平均余命は約10歳です。しかし、「最も健康的」な80代女性の平均寿命は14年以上ですが、「最も低い」80代女性の平均寿命は5年未満です。臨床医は生存率を過大評価する傾向があるので、代わりに、寿命表やePrognosisなどの標準化されたツールを使用して、余命の予測を推定することをお勧めします。臨床医は、FRAXが平均寿命の中央値を推定することを知っておくべきです。

癌スクリーニングの有効性が観察されるまでには10年以上かかることがあります。これとは対照的に、経口骨粗鬆症治療薬の利点は6～12ヵ月で判明する可能性があり、効果的な転倒予防介入の利点は即座に得られる可能性があります。年齢が上がるにつれて、大腿骨近位部骨折のNNTは80歳以降も減少します。平均寿命が短いにもかかわらず、90歳の女性は70歳の女性よりも実質的に高い生涯骨折リスクとより少ないNNTを示しています。それゆえ、癌や他のスクリーニングと予防の有効性が、ある年齢を超えるとなくなるのとは対照的に、骨折予防の有効性は加齢と共に増加します。

経済モデルでは、平均余命がすくなくとも2年ある高齢女性を治療して骨折を減らすことは、費用対効果があるかもしれないことを示唆しています。平均余命が1年未満の場合、薬物的骨粗鬆症治療は提供されるべきではありません。

適切な薬物選択

経口ビスホスホネートは骨粗鬆症の第一選択とみなされることが多く、高齢者(平均年齢85歳)大腿骨近位部骨折でのNNTは約200です。経口ビスホスホネートはもっとも費用対効果の良い治療ですが、高齢者や虚弱な患者では他の要素も考慮して治療法を選択する必要があります。合併症のためにすでに複数の経口薬を処方されている患者は、年1回または2年に1回の処方を好む場合があります。静脈内(例えばゾレドロン酸)または皮下(デノスマブ)製剤は、嚥下障害がある場合や服薬管理ができない場合には好ましい可能性があります。ステージ4～5の慢性腎臓病は高齢者ではよくみられ、デノスマブはこれらの患者にとって好ましい薬剤です。ゾレドロン酸は、年間200ドル未満ですが、デノスマブは年間約2000ドルかかります。無作為化臨床試験のポストホック分析および観察研究からの限られたデータではありますが、骨粗鬆症治療薬は高齢者に安全かつ有効であることが示唆されています。二重エネルギーX線吸収測定法を繰り返してビスホスホネート治療中の患者をモニタリングする必要はありません。

情報共有と意思決定

骨折を防ぐことは、多くの高齢者にとっての優先事項です。 194人の女性(平均年齢83歳)の調査では、80％が施設入所につながる大腿骨近位部骨折よりも死を望んでいると報告しています。高齢者は多剤併用や骨粗鬆症治療に関連する、

まれではあるが深刻な有害事象にも関心を持っています。臨床医は、患者が治療の潜在的なリスクと利益が理解できるように助けることが重要です。患者の認知機能障害がある、またはその疑いがある場合には家族または介護者を巻き込むことが重要です。Mayo Clinic Shared Decision Making National Resource Centerなどの骨粗鬆症治療のための意思決定支援の道具があり、治療の決定を助けてくれるかもしれません。骨粗鬆症治療薬は数か月、間が開くことが多いため、利点とリスクを明確に記述した共同意思決定は治療の順守を促進するという利点があるかもしれません。

基本的な転倒予防対策

薬物治療をするしないにかかわらず、すべての高齢患者は転倒リスク評価および予防カウンセリングを受けるべきです。転倒予防は、転倒について患者に尋ねることから始まります。転倒または転倒の恐れがある患者は、歩行およびバランスの評価を受けるべきです。歩行に異常がある場合、転倒危険因子の包括的評価を行います。評価項目には、視覚障害、起立性低血圧、不適切な履物、および服用中の薬のチェックが含まれます。歩行やバランスの障害をみとめる患者は、運動指導のために理学療法を受けるべきであり、そしてすべての患者に定期的な運動が奨励されます。薬は高齢者の転倒の最も一般的で修正可能な危険因子のひとつです。臨床試験から、転倒を予防するための効果的な戦略として、向精神薬や循環作動薬の中止または減量が支持されています。臨床医は、ポリファーマシーを減らすことと骨折リスクを減らすために骨粗鬆症治療を開始するという矛盾する選択を迫られる可能性があります。それにもかかわらず、この二重のアプローチ(すなわち、転倒を引き起こす薬物療法を中止し、骨粗鬆症の薬物を開始する)は、骨折予防を優先する多くの併存症を有する高齢者に適しています。以下の図は、転倒や骨折のリスクがある高齢者の薬物治療の推奨アプローチを示しています。

まとめ

地域在住の高齢者の骨折を予防するには、個々の骨折リスク、平均余命、および健康上の優先事項を慎重に検討する必要があります。臨床医はこの脆弱な集団における骨折を軽減するために薬理学的および非薬理学的介入を考慮しなければなりません。